Dados do principal condutor
(aquele ou aqueles que dirigem o veículo por mais de 85% da frequência do uso) para orçamento de automóvel:
* CPF:
Obrigatório
* Nome:
Obrigatório
* Nascimento:
Obrigatório
*
*
*
/
Obrigatório
*
*
*
/
Obrigatório
*
*
*
* Sexo:
FEMININO
MASCULINO
* Estado Civil:
SOLTEIRO(A)
CASADO(A)
OUTROS
* Profissão:
* Email:
Obrigatório
*
* Telefone:
Obrigatório
* Forma de Contato:
email
telefone
DADOS DO VEÍCULO
* Marca:
Obrigatório
* Modelo do Veículo:
Obrigatório
Ex: Corsa Sedan 1.0 MPFi
* Modelo com:
2 Portas -
4 Portas
* Combustível:
ALCOOL
GASOLINA
DIESEL
GAS NATURAL
FLEX
OUTRO
* Ano Fabricação:
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
Modelo:
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
ZeroKm
* Chassi:
Obrigatório
* Placa do Veículo:
Obrigatório
Vencimento da Apólice Atual:
/
/
Bônus atual :
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Qual seguradora:
PERFIL DO SEGURADO
(aquele ou aqueles que dirigem o veículo por mais de 85% da frequência do uso)
Uso do Veículo:
Exclusivamente Familiar
Locomoção Diária (ida e volta ao trabalho/escola)
A Serviço Profissional (visita a clientes)
Cep da Residência:
Cep de Circulação do Veículo:
Garagem Fechada:
Na Residência
No Trabalho
Na Escola
Não tem
Se possuir filhos ou pessoas que moram na residência com idade entre 15 e 25 anos, preencha o quadro abaixo:
Nome:
Sexo:
SELECIONE
FEMININO
MASCULINO
Estado Civil:
SELECIONE
SOLTEIRO(A)
CASADO(A)
OUTROS
Data de Nascimento:
Grau de parentesco:
Data da 1a. habilitação:
Observações ou Comentários:
Guaracig Soluções em Seguros - Rua Azevedo Portugal, 968 - Guarapuava, Paraná
